呼吸機(jī)的發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀
1 呼
[2] 吸機(jī)微機(jī)化程度 呼吸機(jī)微機(jī)化程度決定呼吸機(jī)的檔次，表現(xiàn)在： (1)開機(jī)后有自檢功能。 (2)發(fā)生故障時有屏幕提示，便于維修。 (3)完善的報警功能，如氧供，氣體供應(yīng)，分鐘通氣量，壓力上限，壓力下限，呼吸頻率，潮氣量，窒息通氣，背景通氣設(shè)置，機(jī)器斷開，漏氣及漏氣量，流量傳感器，工作狀態(tài)，氧流量等諸多環(huán)節(jié)確保機(jī)械通氣過程安全，臨床醫(yī)生可根據(jù)病人狀態(tài)調(diào)整參數(shù)設(shè)定的報警范圍。 (4)其他特殊功能，包括吸痰功能，霧化功能，屏氣功能(包括吸氣和呼氣屏氣，滿足照胸片需要)，鎖機(jī)功能(防止通氣參數(shù)被任意改動)。
2 通氣機(jī)的監(jiān)護(hù)功能 通氣機(jī)的監(jiān)護(hù)功能是決定呼吸機(jī)檔次的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。完善的呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)功能是實(shí)現(xiàn)呼吸機(jī)適合患者肺臟病理生理改變的重要前提，不僅要顯示常規(guī)通氣及肺機(jī)械參數(shù)數(shù)值，如VTe，VT，R，c，f，氣道溫度，F(xiàn)io2，Pp阻k，P ，Pn一，VA，VAleak，I：E而且能進(jìn) 一步顯示： (1)壓力一時間，容量一時間，流速一時間曲線可單一或同時在一個屏幕上顯示。 (2)spo2，ETCO2并計算VD/VTe，co2產(chǎn)量。 (3)監(jiān)測Paw—V，V—Flow，F(xiàn)low—Paw，V—co2，Ptrach—V，F(xiàn)low—Ptrach等曲線環(huán)的描記。 (4)趨勢回顧(24—48小時)。 (5)logbook即通氣機(jī)應(yīng)用事件設(shè)定值的回顧。 (6)定標(biāo)功能，包括co2，F(xiàn)low，o2的定標(biāo)。 (7)通氣及各種功能的設(shè)置：音量的大小，屏幕顯示不同組合，任意通氣方式選擇(10余種常用方式)，多種語音設(shè)定等等。 (8)通氣機(jī)允許用戶用低流速法描記P—V曲線[1,2,3 J，以進(jìn)一步了解患者肺靜態(tài)順應(yīng)性(c)，阻力(R)及內(nèi)源性PEEP(PEEPi)。進(jìn)而為較好的調(diào)整通氣參數(shù)提供依據(jù)，通過曲線描記可計算上下拐點(diǎn)，復(fù)張量，并可與計算機(jī)聯(lián)機(jī)打印記錄。 (9)呼吸機(jī)整合其他裝置(呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)儀“Bi— core”)增強(qiáng)了在通氣過程中單用呼吸參數(shù)不能了解問題的解決，如呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)，放置食管壓，胃內(nèi)壓監(jiān)測以了解跨肺壓，跨膈壓及動態(tài)auto—PEEP可進(jìn)一步闡明呼吸力學(xué)狀況，為臨床專業(yè)醫(yī)師提供科研空間。 (10)經(jīng)過多年來的臨床實(shí)踐，國外呼吸機(jī)廠家及時整合一些有用的參數(shù)如RVR，MIP，Po．1， PlP，au柵P放入到監(jiān)測系統(tǒng)中來_4J，為臨床醫(yī)生設(shè)置的調(diào)整及脫機(jī)提供依據(jù)。近年來自動化的脫機(jī)模式悄然升起_5． 5，通氣機(jī)又整合了患者的重要參數(shù)、體重及理想通氣參數(shù)、BGA，提高了機(jī)械通氣的水平，縮短了帶機(jī)時間?？傊粑鼨C(jī)的微機(jī)化，網(wǎng)絡(luò)化，提供了機(jī)械通氣的科研平臺，促進(jìn)了機(jī)械通氣應(yīng)用水平的發(fā)展_6J。
3 通氣機(jī)模式的發(fā)展是呼吸機(jī)檔次水平的重要體現(xiàn)不管通氣機(jī)是容量控制還是壓力控制，均在不同程度上導(dǎo)致通氣機(jī)相關(guān)性肺損傷(Ventilator—inducedLung Inj~y VILI)E3]，近年來，國外在這方面作了很多基礎(chǔ)和臨床研究，在原有IPPV、IMV、SIMV、PSV等基礎(chǔ)上作了重大的改革，很多研究表明壓力的自主模式能很好的實(shí)現(xiàn)非保護(hù)策略，較大限度的減低VILI的發(fā)生，進(jìn)一步拓展呼吸機(jī)作為臨床一種**手段的作用。 (1)當(dāng)今呼吸機(jī)應(yīng)用從新生兒到成人，僅需更換濕化器及管路；機(jī)械通氣從無創(chuàng)至有創(chuàng)，無創(chuàng)通氣有較強(qiáng)的漏氣補(bǔ)償。 (2)在容量控制通氣模式增加Autoflow(自主氣流)或flow—by較增加患者的自主性，降低氣道壓，增加患者舒適度，克服了容量通氣模式的缺點(diǎn)。 (3)呼吸機(jī)送氣反應(yīng)時間(30—40ms)，送氣波形(方波一恒流，減速波)，觸發(fā)靈敏度是流速觸發(fā)可調(diào)，棄用壓力觸發(fā)，PSV模式的呼氣敏感度(Es．end)可調(diào)。在呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)下，臨床醫(yī)生很容易調(diào)整患者的Esem，由此解決人機(jī)相互作用方式能較大限度的減少對心肺功能的干擾及VILI的發(fā)生。 (4)**上的臨床實(shí)踐進(jìn)一步證實(shí)壓力通氣方式，在維持氣道正壓，減少心肺干擾，改善氧合方面**容量控制方式，而且較大限度減少VILI的發(fā)生。在PCV的基礎(chǔ)上，近年來推出了Bi**/PS，APRV。 尤其Bi**通氣模式以其具有壓力控制，人機(jī)協(xié)調(diào)好，**通氣模式被諸多呼吸機(jī)廠家所采用，命名為：Bilevel，duo**等不同名稱。 (5)自主通氣與閉環(huán)通氣模式：實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用表明較大限度縮短控制通氣時間，以此較大限度減少VILI的發(fā)生，而為縮短帶機(jī)時間。很多研究表明，自主呼吸有諸多優(yōu)點(diǎn)，有利于患者病生理學(xué)改變的恢復(fù)，對自主呼吸不再是過去簡單的Spon模式，而是一種伺服模式(servo)及閉環(huán)通氣模式，其較大優(yōu)點(diǎn)在于系統(tǒng)內(nèi)輸出信息可得到精確控制。可在**的前提下迅速達(dá)穩(wěn)態(tài)，并能排除各種外源干擾。采用閉環(huán)控制原理的機(jī)械通氣技術(shù)可以使相當(dāng)簡單的，也可以是較為復(fù)雜的。較簡單的閉環(huán)控制是根據(jù)輸入一個信息，對一個輸出變量進(jìn)行控制，如PSV。相對復(fù)雜的閉環(huán)控制則可根據(jù)多個輸入信息，對多個輸出變量進(jìn)行連續(xù)調(diào)控。雙重控制就是在一次通氣或?qū)γ恳淮瓮鈺r輸出壓力和容積進(jìn)行同步控制。采用一次通氣內(nèi)雙重控制原理的通氣技術(shù)有容量**壓力支持通氣(Ⅵ )和壓力擴(kuò)增(PA)。其通氣目標(biāo)是在保證較小吸入潮氣量和分鐘通氣量的前提下，減少患者吸氣做功，其他還包括：PRVC，autoflow，VTPC(容量標(biāo)定壓力控制)，其技術(shù)原理是呼吸機(jī)隨患者呼吸力學(xué)特征變化自動調(diào)整吸氣壓和吸氣流速，以保證每一次通氣時vT趨于恒定。呼吸機(jī)對每一次通氣均進(jìn)行負(fù)反饋控制。依據(jù)閉環(huán)通氣控制原理將閉環(huán)通氣分為：正反饋通氣(PAV)，負(fù)反饋通氣(APV，ASV，PRvC)，呼吸間閉環(huán)通氣(MMV，APV，ASV)以及呼吸內(nèi)閉環(huán)通氣(nw)。
近20年來，PSVE7,8,9J受到臨床醫(yī)生的歡迎，對通氣機(jī)依賴患者脫機(jī)成功率提高，鑒于PSV是一種恒壓吸氣支持，在低水平Ps，其VT的產(chǎn)生必然經(jīng)過支持過度，支持相當(dāng)，支持不足三個階段，該模式存在吸氣延遲與呼氣延遲，應(yīng)用該模式時，容易發(fā)生人機(jī)不同步。近年來，很多廠家對呼氣相增加呼氣靈敏度調(diào)整(Esens)，大大減少人機(jī)不同步的發(fā)生，改善臨床應(yīng)用效果，然而臨床醫(yī)生在識別及調(diào)節(jié)上仍存在很多難點(diǎn)，在波形觀察上不能很好識別。近l0年來，PAV或PPS模式通氣成為當(dāng)代危重病研究的重點(diǎn)[10,11,12]，該模式依據(jù)患者呼吸努力成比例的提供壓力支持解決了PSV通氣中人機(jī)不協(xié)調(diào)，通過了解患者阻力、順應(yīng)性的變化，或采用目標(biāo)調(diào)節(jié)方法調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)定(VA及FA)，通氣機(jī)設(shè)定壓力過高，容量過高及窒息通氣報警確保該模式使用的安全性，減少通氣機(jī)依賴明顯縮短帶機(jī)過程。目前**上有DI．ea 公司，PB公司，偉康公司具有這種模式，PB840 也已采用自動設(shè)置方法是該模式的使用較加方便。該種閉環(huán)模式正在被臨床醫(yī)生認(rèn)可。 (6)自動導(dǎo)管補(bǔ)償(AT℃)自動導(dǎo)管補(bǔ)償是對建立人工氣道導(dǎo)管不同口徑流速產(chǎn)生的阻力壓進(jìn)行瞬間補(bǔ)償，不同口徑，不同流速其補(bǔ)償阻力壓亦不同，補(bǔ)償范圍從0- **不同。通氣機(jī)可以在曲線和波形 上反映出來。ATC的設(shè)定便于臨床醫(yī)生觀察評價自主呼吸能力，在實(shí)施低輔助通氣時容易實(shí)現(xiàn)脫機(jī)。
4 通氣機(jī)的調(diào)節(jié) 現(xiàn)代呼吸機(jī)一改過去多旋鈕單一功能，采用單一旋鈕的調(diào)節(jié)方式，便于臨床使用。采用數(shù)字化調(diào)節(jié)增加了參數(shù)設(shè)定的精確性。同時對臨床醫(yī)師要求有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能使參數(shù)設(shè)定較符合患者狀況，呼吸機(jī)還規(guī)定常規(guī)參數(shù)的安全范圍，**過范圍需確認(rèn)，增加了機(jī)械通氣的安全性。由于呼吸機(jī)監(jiān)測顯示功能增強(qiáng)，對所設(shè)定的參數(shù)均有明確的顯示，有利于臨床醫(yī)師對患者的狀況進(jìn)行評估，并可通過網(wǎng)絡(luò)傳送也便于對機(jī)械通氣進(jìn)行管理指導(dǎo)**。
5 呼吸機(jī)的選購原則 呼吸機(jī)是呼吸支持的有用工具，是當(dāng)今危重癥患者常用的**手段。呼吸支持好壞直接涉及危重患者的搶救水平。在購置呼吸機(jī)時應(yīng)遵循以下原則： (1)了解呼吸機(jī)發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀，監(jiān)護(hù)，通氣模式?jīng)Q定呼吸機(jī)的檔次。 (2)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模是綜合ICU還是?？艻CU，估計出收治病種，是應(yīng)用型單位還是醫(yī)、教、研大型醫(yī)院。 (3)根據(jù)應(yīng)用呼吸機(jī)經(jīng)驗(yàn)，ICU醫(yī)生水平，不要片面購置高檔機(jī)，呼吸機(jī)與其他醫(yī)療器械的發(fā)展一樣，較新很快，既要解決臨床問題，又要避免資源浪費(fèi)。 綜上所述，對插管患者的呼吸機(jī)**是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，即涉及通氣機(jī)的檔次較與使用呼吸機(jī)醫(yī)生的水平，護(hù)士的呼吸管理及醫(yī)院整體實(shí)力(各輔助科室)相關(guān)。片面追求高檔機(jī)不一定能提高呼吸衰竭搶救成功率。
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