石家莊斯百瑞呼吸機發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀

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    呼吸機的發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀

    1 呼 [2]  吸機微機化程度 呼吸機微機化程度決定呼吸機的檔次,表現(xiàn)在: (1)開機后有自檢功能。 (2)發(fā)生故障時有屏幕提示,便于維修。 (3)完善的報警功能,如氧供,氣體供應(yīng),分鐘通氣量,壓力上限,壓力下限,呼吸頻率,潮氣量,窒息通氣,背景通氣設(shè)置,機器斷開,漏氣及漏氣量,流量傳感器,工作狀態(tài),氧流量等諸多環(huán)節(jié)確保機械通氣過程安全,臨床醫(yī)生可根據(jù)病人狀態(tài)調(diào)整參數(shù)設(shè)定的報警范圍。 (4)其他特殊功能,包括吸痰功能,霧化功能,屏氣功能(包括吸氣和呼氣屏氣,滿足照胸片需要),鎖機功能(防止通氣參數(shù)被任意改動)。
    2 通氣機的監(jiān)護功能 通氣機的監(jiān)護功能是決定呼吸機檔次的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。完善的呼吸機監(jiān)護功能是實現(xiàn)呼吸機適合患者肺臟病理生理改變的重要前提,不僅要顯示常規(guī)通氣及肺機械參數(shù)數(shù)值,如VTe,VT,R,c,f,氣道溫度,F(xiàn)io2,Pp阻k,P ,Pn一,VA,VAleak,I:E而且能進 一步顯示: (1)壓力一時間,容量一時間,流速一時間曲線可單一或同時在一個屏幕上顯示。 (2)spo2,ETCO2并計算VD/VTe,co2產(chǎn)量。 (3)監(jiān)測Paw—V,V—Flow,F(xiàn)low—Paw,V—co2,Ptrach—V,F(xiàn)low—Ptrach等曲線環(huán)的描記。 (4)趨勢回顧(24—48小時)。 (5)logbook即通氣機應(yīng)用事件設(shè)定值的回顧。 (6)定標(biāo)功能,包括co2,F(xiàn)low,o2的定標(biāo)。 (7)通氣及各種功能的設(shè)置:音量的大小,屏幕顯示不同組合,任意通氣方式選擇(10余種常用方式),多種語音設(shè)定等等。 (8)通氣機允許用戶用低流速法描記P—V曲線[1,2,3 J,以進一步了解患者肺靜態(tài)順應(yīng)性(c),阻力(R)及內(nèi)源性PEEP(PEEPi)。進而為較好的調(diào)整通氣參數(shù)提供依據(jù),通過曲線描記可計算上下拐點,復(fù)張量,并可與計算機聯(lián)機打印記錄。 (9)呼吸機整合其他裝置(呼吸力學(xué)監(jiān)護儀“Bi— core”)增強了在通氣過程中單用呼吸參數(shù)不能了解問題的解決,如呼吸力學(xué)監(jiān)護,放置食管壓,胃內(nèi)壓監(jiān)測以了解跨肺壓,跨膈壓及動態(tài)auto—PEEP可進一步闡明呼吸力學(xué)狀況,為臨床專業(yè)醫(yī)師提供科研空間。 (10)經(jīng)過多年來的臨床實踐,國外呼吸機廠家及時整合一些有用的參數(shù)如RVR,MIP,Po.1, PlP,au柵P放入到監(jiān)測系統(tǒng)中來_4J,為臨床醫(yī)生設(shè)置的調(diào)整及脫機提供依據(jù)。近年來自動化的脫機模式悄然升起_5. 5,通氣機又整合了患者的重要參數(shù)、體重及理想通氣參數(shù)、BGA,提高了機械通氣的水平,縮短了帶機時間??傊粑鼨C的微機化,網(wǎng)絡(luò)化,提供了機械通氣的科研平臺,促進了機械通氣應(yīng)用水平的發(fā)展_6J。
    3 通氣機模式的發(fā)展是呼吸機檔次水平的重要體現(xiàn)不管通氣機是容量控制還是壓力控制,均在不同程度上導(dǎo)致通氣機相關(guān)性肺損傷(Ventilator—inducedLung Inj~y VILI)E3],近年來,國外在這方面作了很多基礎(chǔ)和臨床研究,在原有IPPV、IMV、SIMV、PSV等基礎(chǔ)上作了重大的改革,很多研究表明壓力的自主模式能很好的實現(xiàn)非保護策略,較大限度的減低VILI的發(fā)生,進一步拓展呼吸機作為臨床一種**手段的作用。 (1)當(dāng)今呼吸機應(yīng)用從新生兒到成人,僅需更換濕化器及管路;機械通氣從無創(chuàng)至有創(chuàng),無創(chuàng)通氣有較強的漏氣補償。 (2)在容量控制通氣模式增加Autoflow(自主氣流)或flow—by較增加患者的自主性,降低氣道壓,增加患者舒適度,克服了容量通氣模式的缺點。 (3)呼吸機送氣反應(yīng)時間(30—40ms),送氣波形(方波一恒流,減速波),觸發(fā)靈敏度是流速觸發(fā)可調(diào),棄用壓力觸發(fā),PSV模式的呼氣敏感度(Es.end)可調(diào)。在呼吸機監(jiān)護下,臨床醫(yī)生很容易調(diào)整患者的Esem,由此解決人機相互作用方式能較大限度的減少對心肺功能的干擾及VILI的發(fā)生。 (4)**上的臨床實踐進一步證實壓力通氣方式,在維持氣道正壓,減少心肺干擾,改善氧合方面**容量控制方式,而且較大限度減少VILI的發(fā)生。在PCV的基礎(chǔ)上,近年來推出了Bi**/PS,APRV。 尤其Bi**通氣模式以其具有壓力控制,人機協(xié)調(diào)好,**通氣模式被諸多呼吸機廠家所采用,命名為:Bilevel,duo**等不同名稱。 (5)自主通氣與閉環(huán)通氣模式:實驗及臨床應(yīng)用表明較大限度縮短控制通氣時間,以此較大限度減少VILI的發(fā)生,而為縮短帶機時間。很多研究表明,自主呼吸有諸多優(yōu)點,有利于患者病生理學(xué)改變的恢復(fù),對自主呼吸不再是過去簡單的Spon模式,而是一種伺服模式(servo)及閉環(huán)通氣模式,其較大優(yōu)點在于系統(tǒng)內(nèi)輸出信息可得到精確控制??稍?*的前提下迅速達(dá)穩(wěn)態(tài),并能排除各種外源干擾。采用閉環(huán)控制原理的機械通氣技術(shù)可以使相當(dāng)簡單的,也可以是較為復(fù)雜的。較簡單的閉環(huán)控制是根據(jù)輸入一個信息,對一個輸出變量進行控制,如PSV。相對復(fù)雜的閉環(huán)控制則可根據(jù)多個輸入信息,對多個輸出變量進行連續(xù)調(diào)控。雙重控制就是在一次通氣或?qū)γ恳淮瓮鈺r輸出壓力和容積進行同步控制。采用一次通氣內(nèi)雙重控制原理的通氣技術(shù)有容量**壓力支持通氣(Ⅵ )和壓力擴增(PA)。其通氣目標(biāo)是在保證較小吸入潮氣量和分鐘通氣量的前提下,減少患者吸氣做功,其他還包括:PRVC,autoflow,VTPC(容量標(biāo)定壓力控制),其技術(shù)原理是呼吸機隨患者呼吸力學(xué)特征變化自動調(diào)整吸氣壓和吸氣流速,以保證每一次通氣時vT趨于恒定。呼吸機對每一次通氣均進行負(fù)反饋控制。依據(jù)閉環(huán)通氣控制原理將閉環(huán)通氣分為:正反饋通氣(PAV),負(fù)反饋通氣(APV,ASV,PRvC),呼吸間閉環(huán)通氣(MMV,APV,ASV)以及呼吸內(nèi)閉環(huán)通氣(nw)。
    近20年來,PSVE7,8,9J受到臨床醫(yī)生的歡迎,對通氣機依賴患者脫機成功率提高,鑒于PSV是一種恒壓吸氣支持,在低水平Ps,其VT的產(chǎn)生必然經(jīng)過支持過度,支持相當(dāng),支持不足三個階段,該模式存在吸氣延遲與呼氣延遲,應(yīng)用該模式時,容易發(fā)生人機不同步。近年來,很多廠家對呼氣相增加呼氣靈敏度調(diào)整(Esens),大大減少人機不同步的發(fā)生,改善臨床應(yīng)用效果,然而臨床醫(yī)生在識別及調(diào)節(jié)上仍存在很多難點,在波形觀察上不能很好識別。近l0年來,PAV或PPS模式通氣成為當(dāng)代危重病研究的重點[10,11,12],該模式依據(jù)患者呼吸努力成比例的提供壓力支持解決了PSV通氣中人機不協(xié)調(diào),通過了解患者阻力、順應(yīng)性的變化,或采用目標(biāo)調(diào)節(jié)方法調(diào)整呼吸機的設(shè)定(VA及FA),通氣機設(shè)定壓力過高,容量過高及窒息通氣報警確保該模式使用的安全性,減少通氣機依賴明顯縮短帶機過程。目前**上有DI.ea 公司,PB公司,偉康公司具有這種模式,PB840 也已采用自動設(shè)置方法是該模式的使用較加方便。該種閉環(huán)模式正在被臨床醫(yī)生認(rèn)可。 (6)自動導(dǎo)管補償(AT℃)自動導(dǎo)管補償是對建立人工氣道導(dǎo)管不同口徑流速產(chǎn)生的阻力壓進行瞬間補償,不同口徑,不同流速其補償阻力壓亦不同,補償范圍從0- **不同。通氣機可以在曲線和波形 上反映出來。ATC的設(shè)定便于臨床醫(yī)生觀察評價自主呼吸能力,在實施低輔助通氣時容易實現(xiàn)脫機。
    4 通氣機的調(diào)節(jié) 現(xiàn)代呼吸機一改過去多旋鈕單一功能,采用單一旋鈕的調(diào)節(jié)方式,便于臨床使用。采用數(shù)字化調(diào)節(jié)增加了參數(shù)設(shè)定的精確性。同時對臨床醫(yī)師要求有豐富的理論和實踐經(jīng)驗,才能使參數(shù)設(shè)定較符合患者狀況,呼吸機還規(guī)定常規(guī)參數(shù)的安全范圍,**過范圍需確認(rèn),增加了機械通氣的安全性。由于呼吸機監(jiān)測顯示功能增強,對所設(shè)定的參數(shù)均有明確的顯示,有利于臨床醫(yī)師對患者的狀況進行評估,并可通過網(wǎng)絡(luò)傳送也便于對機械通氣進行管理指導(dǎo)**。
    5 呼吸機的選購原則 呼吸機是呼吸支持的有用工具,是當(dāng)今危重癥患者常用的**手段。呼吸支持好壞直接涉及危重患者的搶救水平。在購置呼吸機時應(yīng)遵循以下原則: (1)了解呼吸機發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀,監(jiān)護,通氣模式?jīng)Q定呼吸機的檔次。 (2)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模是綜合ICU還是??艻CU,估計出收治病種,是應(yīng)用型單位還是醫(yī)、教、研大型醫(yī)院。 (3)根據(jù)應(yīng)用呼吸機經(jīng)驗,ICU醫(yī)生水平,不要片面購置高檔機,呼吸機與其他醫(yī)療器械的發(fā)展一樣,較新很快,既要解決臨床問題,又要避免資源浪費。 綜上所述,對插管患者的呼吸機**是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程,即涉及通氣機的檔次較與使用呼吸機醫(yī)生的水平,護士的呼吸管理及醫(yī)院整體實力(各輔助科室)相關(guān)。片面追求高檔機不一定能提高呼吸衰竭搶救成功率。
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    呼吸機的分類一.?[1]??按使用或應(yīng)用的類型分類(一) 控制性機械通氣(CMV) 1.定義:病人在自主呼吸減弱或消失的情況下,完全由機械通氣機產(chǎn)生、 控制和調(diào)節(jié)病人的呼吸。 2.應(yīng)用于:疾病造成的自主呼吸消失或減弱;自主呼吸不規(guī)則或頻率過快, 機械通氣無法與病人協(xié)調(diào)時,用人為的方法將自主呼吸抑制或減弱。(二).輔助性機械通氣(AMV) 1.定義:病人呼吸存在的情況下

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