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眼底熒光素血管造影顯示無視網(wǎng)膜灌注和脈絡(luò)膜灌注減少。而視網(wǎng)膜動脈直徑為 160 um,小于透明質(zhì)酸的粒徑 400 um 左右,其栓塞在透明質(zhì)酸注射后發(fā)生概率相對較高,表現(xiàn)為劇烈眼痛、視力下降,可立即出現(xiàn)失明,也可出現(xiàn)在 1 d 后,造影顯示無視網(wǎng)膜灌注,但脈絡(luò)膜灌注正常。多發(fā)生于視網(wǎng)膜動脈上支,出現(xiàn)下視野消失。
預(yù)防血管栓塞的出現(xiàn),要盡可能使用細(xì)針頭,控制在同一區(qū)域透明質(zhì)酸的注射量,以減少對組織產(chǎn)生的壓力;使用鈍性針頭,能防止直接刺入血管。
值得一提的是,回抽對于判斷是否進(jìn)入血管沒有參考意義;而熟悉解剖結(jié)構(gòu),掌握正確注射層次和部位,對于防止并發(fā)癥至關(guān)重要,如眉間和鼻唇溝注射保持在真皮深層和皮下淺層之間是相對安全的平面,能夠避開**血管;隆鼻術(shù)中,鼻背中線和骨膜上平面是相對安全位置,盡量避免在鼻側(cè)面注射。
在注射中,一旦患者表現(xiàn)出疼痛明顯和皮膚發(fā)白,要立即停止注射,并盡可能吸出已經(jīng)注射的透明質(zhì)酸,通過按摩緩解壓力和熱敷擴(kuò)張血管來緩解癥狀。如果癥狀未緩解,應(yīng)立即使用透明質(zhì)酸酶(注射用玻璃酸酶 1500 U/ 瓶)進(jìn)行溶解。
有報(bào)道,針對 0.1 ml 透明質(zhì)酸,需要至少使用 10 U 的透明質(zhì)酸酶。Kim 等的研究表明,在栓塞后 4h 內(nèi)迅速使用透明質(zhì)酸酶,無論是直接注射到栓塞的血管內(nèi),還是局部皮下注射,都能減少壞死區(qū)域的面積。
如果栓塞發(fā)生 24 h 后再進(jìn)行注射,則沒有效果。如果出現(xiàn)眼部癥狀,應(yīng)及時請眼科會診和進(jìn)行介入性溶栓是非常必要的。此外,高壓氧也能夠減少壞死面積的發(fā)生;2% 硝酸甘油軟膏涂抹注射區(qū)域,以及口服西地那非 100 mg 擴(kuò)張血管,可改善側(cè)支循環(huán)。
早期不良反應(yīng)發(fā)生在注射后 3-14 d,主要為血管性水腫和炎癥反應(yīng)。由于透明質(zhì)酸在物種間沒有分子結(jié)構(gòu)的差異,因此,不會產(chǎn)生過敏反應(yīng)。**的*性反應(yīng)是由于對沒有洗脫徹底的細(xì)菌殘留成分或交聯(lián)劑產(chǎn)生的反應(yīng),文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約 1:2000。特發(fā)的血管性水腫,在鑒別診斷確定無感染的情況下,可以短時間使用口服類固醇激素。
如果發(fā)生急性炎癥,則需要經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生素,一般 48 h 后可好轉(zhuǎn)。若無好轉(zhuǎn),則需要行局部穿刺,做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn),調(diào)整抗生素的使用。感染消退后,局部注射透明質(zhì)酸酶或類固醇激素,防止皮下硬結(jié)的產(chǎn)生。
后期不良反應(yīng)發(fā)生在注射后 14 d 以上,主要為皮膚發(fā)紅或色素沉著、皮下硬結(jié)、炎性結(jié)節(jié)等。其中皮下硬結(jié)較為常見。預(yù)防措施:在注射透明質(zhì)酸時,盡可能使其分布均勻,減少局部過量堆積,并避免注射到肌肉內(nèi)。方法可以使用皮質(zhì)類固醇結(jié)節(jié)內(nèi)注射。近年來,由細(xì)菌膜(Biofilm)導(dǎo)致的感染逐漸得到重視。
預(yù)防措施:反復(fù)消毒穿刺區(qū)域皮膚,防止細(xì)菌被針尖帶入皮下透明質(zhì)酸移植部位;避免在黏膜部位穿刺,如口腔和鼻腔;局部有炎癥時,不要進(jìn)行注射;避免注射到原有填充材料的周圍;注射后 24 h,避免污染針孔等。
一旦發(fā)生感染,可以聯(lián)合應(yīng)用抗生素,如喹諾酮(鹽酸環(huán)丙沙星 500 mg,2 次 /d)和大環(huán)內(nèi)酯類藥物(克拉霉素緩釋片 500 mg,2 次 /d)聯(lián)合;禁用激素類藥物。
臨床工作中,筆者還經(jīng)常遇到因在其他單位注射的不明材料而產(chǎn)生**不良反應(yīng)的患者(圖 4)。如果注射材料的性質(zhì)不明確,對選擇方法增加了很大困難。Persichetti 等報(bào)道,采用紅外光譜法進(jìn)行注射材料的鑒定,然而,該方法建立在掌握常用注射材料基線值的基礎(chǔ)上,目前臨床還不可行。
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