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微整形全科班課程內(nèi)容:
一、注射類:
1、面部組織解剖、整體面部設(shè)計(jì)。
2、微整形產(chǎn)品使用方法:玻尿酸、除皺、溶脂、提升、美白等多種微整形產(chǎn)品的使用方法。
3、祛皺項(xiàng)目:魚尾紋、抬頭紋、頸紋、川字紋、法令紋、鼻背紋等。
4、填充項(xiàng)目:太陽穴、面頰凹陷、臥蠶、隆鼻、鼻唇溝、下巴、淚溝、蘋果肌等。
5、提升項(xiàng)目:頸部、下巴、面頰、嘴角、鼻翼、眼角、上眼皮、額頭等整體提升。
6、瘦臉項(xiàng)目:瘦咬肌、瘦雙下巴。
7、自體脂肪移植,PRP自體血清除皺,水光注射,塑然雅童顏針。
內(nèi)容摘要:
一、血管栓塞 (一)臨床表現(xiàn) 血管栓塞是玻尿酸注射中為緊急、為嚴(yán)重的不良反應(yīng),如果沒有及時(shí)診斷和處理,較易導(dǎo)致皮膚壞死甚至失明等嚴(yán)重后果。 致血管栓塞的因素: ①填
一、血管栓塞
(一)臨床表現(xiàn)
血管栓塞是玻尿酸注射中為緊急、為嚴(yán)重的不良反應(yīng),如果沒有及時(shí)診斷和處理,較易導(dǎo)致皮膚壞死甚至失明等嚴(yán)重后果。
致血管栓塞的因素:
①填充劑誤注入血管腔內(nèi),直接致血管栓塞;
②局部出血或血腫壓迫鄰近組織,導(dǎo)致血管閉塞;
③注射時(shí)推注壓力大時(shí),玻尿酸可在血管內(nèi)逆行,進(jìn)入眼動(dòng)脈相關(guān)分支,致視野缺失或失明。
1.面部淺表動(dòng)脈栓塞:眉間、唇、鼻翼及鼻唇溝等部位為易損傷區(qū)域,一旦發(fā)生血管栓塞,無其他側(cè)支循環(huán)代償則出現(xiàn)缺血癥狀。
主要表現(xiàn):①疼痛,相應(yīng)缺血區(qū)域迅速而逐漸加重的劇烈疼痛是血管栓塞的早期重要表現(xiàn)之一。需注意的是,當(dāng)應(yīng)用局部麻醉或在透明質(zhì)酸填充劑中預(yù)混麻醉劑時(shí),損傷早期的疼痛反應(yīng)可能難以被識別。
②皮膚色澤改變,往往可以在血管損傷發(fā)生的即刻觀察到,可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒,表現(xiàn)為缺血區(qū)域“地圖狀”分布的皮膚蒼白,繼而出現(xiàn)花斑樣青斑;如缺血時(shí)間持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí),缺血區(qū)域皮膚組織可呈藍(lán)色甚至藍(lán)黑色。
③毛細(xì)血管灌注時(shí)間變化,正常情況下局部壓迫后毛細(xì)血管的充盈恢復(fù)時(shí)間為1~2 s,動(dòng)脈栓塞時(shí)會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長,而靜脈栓塞時(shí)毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短,但當(dāng)外界環(huán)境溫度變化時(shí),如術(shù)前冰敷也會(huì)影響血管灌注情況。
2.眼動(dòng)脈栓塞:是透明質(zhì)酸填充劑注射后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于視網(wǎng)膜*動(dòng)脈是在視神經(jīng)內(nèi)走行的單一動(dòng)脈,無交通支,故填充劑經(jīng)眼動(dòng)脈進(jìn)入視網(wǎng)膜*動(dòng)脈后,會(huì)阻斷視網(wǎng)膜的血液供應(yīng),而對視功能造成一過性甚至*性的損害。表現(xiàn)為患側(cè)眼視力出現(xiàn)即刻下降,一過性或反復(fù)性黑朦,甚至失明;同時(shí)可伴有患眼疼痛、瞳孔散大、對光反射消失、眼瞼下垂及眼肌麻痹。由于眼動(dòng)脈與面部眾多動(dòng)脈如眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈等相互交通,故在眉間、額、鼻和鼻唇溝等部位注射時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。
3.腦血管栓塞:透明質(zhì)酸填充劑引起的腦血管栓塞少見,表現(xiàn)為缺血性腦卒中,早期出現(xiàn)栓塞側(cè)的視力喪失或模糊,如未及時(shí)處理,可能進(jìn)展為更為嚴(yán)重的顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞癥狀,表現(xiàn)為對側(cè)肌力下降甚至偏癱、失語、意識障礙等癥狀,頭顱MRI可早期提示顱內(nèi)小梗死灶。
(二)診斷和鑒
診斷根據(jù)各類不良反應(yīng)的臨床特點(diǎn),易于確診。如出現(xiàn)內(nèi)眥動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈及滑車上動(dòng)脈供血區(qū)域皮膚色澤改變,要特別注意眼部和腦部血管的累及。
(三)預(yù)防和
1.預(yù)防:
①熟悉面部解剖,尤其是血管分布、走行、層次等。
②與顧客充分溝通,了解其既往的外傷史、美容手術(shù)史及并發(fā)癥情況。
③術(shù)中注射量寧少勿多,避免局部張力過大,7~14 d后可補(bǔ)充注射。
④不同部位選擇不同進(jìn)針方向。
⑤盡量選擇于深層骨膜上注射或真皮內(nèi)注射。
⑥眶周區(qū)域、鼻、鼻唇溝和顳部等區(qū)域盡量使用鈍針。
⑦手法應(yīng)輕而緩慢,及時(shí)觀察血管損傷的征象,如皮膚色澤改變等。
⑧術(shù)后應(yīng)留觀至少30 min,并囑求美者按時(shí)回訪,以求及早發(fā)現(xiàn)和盡快。
2.:術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)有血管損傷的征象,應(yīng)立即停止注射,并嘗試吸出填充劑。局部每隔30~60min予以熱敷,每次5~10 min,同時(shí)及時(shí)給予血管擴(kuò)張藥物,如2%硝酸甘油外用,可同時(shí)輔以高壓氧,必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素;擴(kuò)血管過程中應(yīng)減少活動(dòng),盡量平躺,注意觀察是否有頭痛、暈厥等反應(yīng)。及時(shí)應(yīng)用透明質(zhì)酸酶十分關(guān)鍵,緊急情況下在填充劑注射部位至少使用200 U,其工作液濃度建議為150 U/ml,以利多卡因或生理鹽水稀釋后注射,以便擴(kuò)大作用范圍,且利多卡因本身具有擴(kuò)血管作用;透明質(zhì)酸酶的使用應(yīng)盡早,在注射部位及下游血管分布區(qū)域均需給藥,注射后可適當(dāng)按摩,使其盡快滲透至血管內(nèi);注射透明質(zhì)酸酶后需觀察60 min,如無改善,可重復(fù);雖然透明質(zhì)酸酶較少發(fā)生過敏反應(yīng),用于緊急情況處理時(shí)*皮試,但仍需提前做好**方案
此外,應(yīng)大限度避免感染,可預(yù)防性采用抗感染,如局部外用抗生素軟膏.必要時(shí)全身靜脈給藥。對于透明質(zhì)酸填充劑注射后導(dǎo)致的眼動(dòng)脈栓塞,應(yīng)立即請眼科醫(yī)師會(huì)診,并盡快球后注射透明質(zhì)酸酶,推薦300~600 L,同時(shí)予營養(yǎng)神經(jīng)和擴(kuò)血管,如搶救及時(shí),視力和視野可部分或全部恢復(fù)。
二、炎性反應(yīng)
(一)臨床表現(xiàn)
1.非感染性炎性反應(yīng):主要包括急性過敏反應(yīng)、血管性水腫和遲發(fā)型炎性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)均為注射部位發(fā)紅、腫脹,偶有瘙癢和輕微疼痛,局部皮溫升高不明顯,一般無全身不良反應(yīng)。①急性過敏反應(yīng):通常有明確的誘因,例如飲食攝入外源性蛋白等,多發(fā)生在注射后即刻或早期。②血管性水腫:又稱特發(fā)性血管性水腫,多發(fā)生在注射后3~14 d內(nèi),常無明確誘因(敏感體質(zhì)、特殊時(shí)期如勞累等均可誘發(fā)),水腫較明顯。③遲發(fā)型炎性反應(yīng):又稱遲發(fā)型過敏反應(yīng)或遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),是一種較為**的*反應(yīng),目前普遍認(rèn)為是機(jī)體對沒有洗脫徹底的細(xì)菌殘留成分或交聯(lián)劑產(chǎn)生的反應(yīng),文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生比例約1:2 000。一般在注射后數(shù)周到數(shù)月發(fā)生,長可達(dá)數(shù)年,表現(xiàn)為局部腫脹和皮下硬結(jié)形成。
2.感染性炎性反應(yīng):主要包括各種致病微生物引起的感染,以及缺血壞死后的感染。細(xì)菌性感染的致病菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及分枝桿菌等比較少見的致病菌;非細(xì)菌性感染包括病毒等。注射后感染多與術(shù)前消毒不徹底,或術(shù)后即刻化妝、沾水等護(hù)理不當(dāng)有關(guān),多發(fā)生在注射后3~5 d,常表現(xiàn)為局部皮膚出現(xiàn)白色膿點(diǎn),皮膚發(fā)紅腫脹、皮溫升高、脹痛明顯,偶爾會(huì)有全身性反應(yīng)如體溫升高等。
3.血管栓塞導(dǎo)致局部血運(yùn)障礙繼發(fā)的感染性炎性反應(yīng):血管阻塞致血運(yùn)障礙后,皮膚缺血繼發(fā)感染,缺血部位的皮膚經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)膿點(diǎn),其原因可能是缺血導(dǎo)致的無菌性炎性反應(yīng)或者條件致病菌感染。
(二)診斷和鑒別診斷
對于注射后炎性反應(yīng),要注意區(qū)分感染性和非感染性,采用不同的方案。對于細(xì)菌感染,需行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以明確病原菌,盡快給予針對性的抗菌。
(三)預(yù)防和
1.預(yù)防:術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問求美者的手術(shù)史、過敏史等;術(shù)前應(yīng)反復(fù)消毒穿刺區(qū)域的皮膚,并保持注射區(qū)域干燥,避免發(fā)生醫(yī)源性過敏反應(yīng)和感染;術(shù)中應(yīng)注意無菌操作,防止病原微生物被針尖帶入注射部位;局部注射部位附近有炎性反應(yīng)或感染灶時(shí),不應(yīng)進(jìn)行注射;應(yīng)囑求美者注射后24 h內(nèi)避免化妝,并及時(shí)回訪。
2.:①非感染性炎性反應(yīng)急性過敏反應(yīng)可使用**藥物或皮質(zhì)類固醇激素控制,如果過敏反復(fù)發(fā)作,使用透明質(zhì)酸酶溶解填充劑為終選擇;血管性水腫可予醋酸潑尼松片10 mg 口服,2次/d,共3 d,癥狀可緩解;遲發(fā)型炎性反應(yīng)可按照異物侵入處理,予皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合抗生素,若未緩解或反復(fù)發(fā)作,則選擇使用透明質(zhì)酸酶溶解填充劑,一般均可痊愈。②感染性炎性反應(yīng)發(fā)生后可經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素,一般48 h后可好轉(zhuǎn);若無好轉(zhuǎn),行局部穿刺細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏測試,如果藥敏測試結(jié)果為分枝桿菌等不常見細(xì)菌感染,需盡快使用敏感抗生素足量、足療程;禁用激素類藥物;感染消退后,局部注射透明質(zhì)酸酶,防止皮下硬結(jié)的產(chǎn)生。③血管栓塞導(dǎo)致局部血運(yùn)障礙繼發(fā)的感染性炎性反應(yīng)不建議積極清理,因?yàn)榱粝聞?chuàng)面更容易導(dǎo)致繼發(fā)感染及瘢痕形成。建議用碘伏聯(lián)合抗生素軟膏,數(shù)日后痂皮可自行脫落,可減少創(chuàng)面遺留痕跡。
三、結(jié)節(jié)和肉芽腫
(一)臨床表現(xiàn) 導(dǎo)致注射后結(jié)節(jié)性不良反應(yīng)的原因很多,局部組織異物反應(yīng)是常見的因素,主要是由于注射過程中局部皮膚的消毒、清潔不充分,或使用有粉滅菌手套,導(dǎo)致殘留的化妝品、粉末等物質(zhì)隨針頭進(jìn)入注射部位組織,從而誘發(fā)異物反應(yīng)性結(jié)節(jié);局部混合注射了不同類型的填充劑也可能誘發(fā)異物反應(yīng);注射后小血管損傷形成的血腫機(jī)化灶、注射層面較淺、推注力量不均勻、注射后按摩手法不當(dāng)均有可能在局部形成結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊;此外因無菌操作不嚴(yán)謹(jǐn)而致的慢性醫(yī)源性感染也可形成結(jié)節(jié)性病灶,假體、填充劑等人工材料可使微生物在局部形成生物膜,使其可以抵御一般抗感染藥物的作用效果,導(dǎo)致炎性反應(yīng)病灶遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,終形成慢性纖維包裹。
一般來說,眼周、口唇、眶顴區(qū)(蘋果肌)、鼻唇溝和額部注射較易產(chǎn)生結(jié)節(jié),上、下眼瞼注射量過多時(shí)也很常見。這可能與局部組織疏松,凝膠容易發(fā)生形變等因素有關(guān)。結(jié)節(jié)產(chǎn)生的原因會(huì)對結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)有所影響,例如單純因凝膠分布不均所產(chǎn)生的結(jié)節(jié),可表現(xiàn)為活動(dòng)性結(jié)節(jié),無局部紅腫等表現(xiàn);而因生物膜形成、慢性感染而產(chǎn)生的結(jié)節(jié)病灶,多伴有局部反復(fù)發(fā)作的紅、腫等炎性反應(yīng)癥狀。
(二)診斷和鑒別診斷
對于結(jié)節(jié)性不良反應(yīng),結(jié)節(jié)性質(zhì)的不同直接影響方案的選擇和預(yù)后,因此詢問凝膠品牌、具體注射方案、結(jié)節(jié)發(fā)生后的診療過程等信息有助于判斷其成兇;超聲影像檢查是確診的有效方法,可以協(xié)助確定結(jié)節(jié)的部位、深度、數(shù)量以及與周圍組織的關(guān)系
(三)預(yù)防和
透明質(zhì)酸類填充劑本身的異物排異反應(yīng)發(fā)生率較低,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床圍注射期管理,配合合理的注射方案和技巧,可以有效降低結(jié)節(jié)性不良反應(yīng)發(fā)生率:①注射應(yīng)在室中進(jìn)行,應(yīng)注重室內(nèi)空氣消毒、減少無關(guān)人員進(jìn)出;②注射前應(yīng)徹底進(jìn)行皮膚清潔,在使用含碘消毒液消毒術(shù)區(qū)皮膚前,應(yīng)仔細(xì)清洗表皮的污垢和化妝品殘留,以防其隨針道進(jìn)入皮下,注射者也應(yīng)盡可能選擇無粉手套;③注重局部麻醉鎮(zhèn)痛效果和求美者情緒安撫,疼痛和精神緊張會(huì)導(dǎo)致表情肌過度收縮,影響凝膠均勻分布和增加注射難度;④全程嚴(yán)格無菌操作,防止醫(yī)源性感染;⑤使用工藝更加優(yōu)異的鈍針頭緩慢、少量、扇形注射,注射后注意按摩力度的把控等。
總之,嚴(yán)密而精細(xì)的操作過程是每個(gè)醫(yī)師都應(yīng)該高度注意的。對于單純由于凝膠分布不均產(chǎn)生的結(jié)節(jié),如團(tuán)塊較小,僅能觸及但不影響美觀,可保守觀察,以待其自行彌散;當(dāng)團(tuán)塊較大,影響外觀或有顯著異物感時(shí),可行局部適當(dāng)按摩,使凝膠均勻分布;當(dāng)超聲回聲密度較高并提示病灶為血腫機(jī)化后形成時(shí),需通過局部注射透明質(zhì)酸酶溶解團(tuán)塊,并輔以按摩;對于異物反應(yīng)性結(jié)節(jié)灶,在排除感染后,可注射透明質(zhì)酸酶并使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗組胺藥物抑制異物反應(yīng);而當(dāng)結(jié)節(jié)病灶周邊有紅腫、疼痛表現(xiàn),不能排除感染時(shí),應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸酶,因其可能抑制*,增加感染播散的風(fēng)險(xiǎn),此時(shí)應(yīng)使用廣譜抗生素并輔以非甾體抗炎藥控制感染、緩解癥狀,而后盡快行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),選用有針對性的抗生素進(jìn)行;對于確定為膿腫形成或**的肉芽腫性病灶,穿刺引流或手術(shù)切除是**的方法。
四、注射后疼痛
玻尿酸注射后引起疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,在各類填充劑中處于中等水平,可分為術(shù)中疼痛和術(shù)后疼痛。
①術(shù)中疼痛:多由機(jī)械刺激引起的組織移位或壓迫所致,如注射手法粗暴,進(jìn)針點(diǎn)過多,推注壓力過大,速度過快,注射量過大等;使用銳針或針面不光滑的鈍針注射也可加重疼痛感;術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈血管栓塞常常導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛感,伴有皮膚色澤改變;此外,麻醉不充分、未使用冰敷、化學(xué)刺激等因素也是導(dǎo)致術(shù)中疼痛的原因。
②術(shù)后疼痛:常見原因包括感染和過敏,前者常伴有紅、腫、熱、痛等感染征象,而后者可伴有充血水腫和瘙癢,疼痛程度稍輕微;此外,靜脈血管栓塞引起的疼痛發(fā)生較遲,痛感為鈍痛,皮膚色澤改變也較晚。
術(shù)前需與求美者充分溝通,安撫情緒,使用冰敷可降低其疼痛敏感程度;使用針面光滑的鈍針,減少進(jìn)針點(diǎn)和組織穿刺也有助于減輕疼痛程度;注射時(shí)動(dòng)作需輕柔,并緩慢推注。對于注射后疼痛的處理,明確原因很重要,單純機(jī)械刺激引起的疼痛,可通過術(shù)后冰敷、情緒安撫、應(yīng)用非甾體類抗炎藥物等方式止痛;感染、過敏、血管栓塞等注射后并發(fā)癥引起的疼痛,需針對病因。<br />
專注于等