呼吸機撤離，你應該知道的流程

時間：2019-06-01

* 1 步：撤機前篩查

導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應開始進行撤機篩查，主要包括 4 項內(nèi)容：

（1）導致呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因已好轉(zhuǎn)；

（2）合適的氧合狀態(tài)：氧合指數(shù)＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35；

（3）血流動力學穩(wěn)定：即沒有活動性心肌缺血，無臨床低血壓（不需要血管活性藥的**或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）；

（4）有自主呼吸；

臨床上對撤機參數(shù)的選用和撤機時機的判斷存在較大的「隨意性」, 尚未有類似于「指南」等的統(tǒng)一意見，目前臨床常用的撤機參數(shù)主要包括以下 3 個方面內(nèi)容，符合以上 10 項中的 8 項可作為撤機條件的判定標準。

但在臨床中我們也認識到，符合篩查標準的患者不一定能夠成功撤機，對于某些指標的分析切不可教條和生搬硬套，因此需要對患者自主呼吸能力作出進一步判斷。

2016 年美國 ATA/ACCP 指南推薦，對機械通氣**過 24 小時的急性住院患者建議初始自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸氣壓（5~8 cmH2O），而不是應用 T 管或 C**，對于已經(jīng)通過 SBT 但存在拔管高風險的人群，應用預防性無創(chuàng)通氣有助于減少 ICU 住院時間，并且在短期及長期死亡率方面**未預防性無創(chuàng)通氣者。

其中的高危因素包括：高齡、存在高碳酸血癥、COPD、CHF 等其他嚴重合并癥，SBT 期間出現(xiàn)喘息。針對這部分患者，建議在具備拔管條件和存在拔管后喘鳴高風險患者執(zhí)行氣囊漏氣試驗 (cuff leak test，CLT)，對于 CLT 失敗但同時準備拔管的患者，建議拔管前至少 4 小時給予全身激素藥物，不需要重復性執(zhí)行 CLT 試驗。

Rapid-Shallow-Breathing Index（RSBI，淺快呼吸指數(shù)）較早由國外學者在 1991 年提出，反映了呼吸衰竭和撤機失敗時常見的呼吸淺快現(xiàn)象。

公式計算：淺快呼吸指數(shù) = 呼吸頻率（次/分鐘)/潮氣量（升）

RSBI 增高是典型的呼吸肌疲勞患者的表現(xiàn)，其呼吸功減小，進而呼吸頻率增加。數(shù)值大于 105～120 代表患者不能耐受 SBT。由于 RSBI 容易測定，*患者配合，連續(xù)測定可動態(tài)評價呼吸功能變化，故臨床實際應用**較大。

P0.1 是指在功能殘氣位關(guān)閉氣道并測定吸氣啟動后 0.1 s 時的氣道內(nèi)壓力值，由于 P0.1 不受呼吸系統(tǒng)阻力、順應性、氣體黏滯度和肺牽張反射的影響，準確性較高。P0.1 反映呼吸**興奮性及呼吸動力強弱，P0.1＜3.8 cmH2O 可作為成功撤機的標準，不同研究數(shù)據(jù)有所出入，當 P0.1＞6 cmH2O 容易發(fā)生撤機失敗。

SBT 成功的客觀指標：動脈血氣指標；FiO2＜0.40%，SPO2 ≥ 0.85~0.90%；PaO2 ≥ 50~60 mmHg；pH ≥ 7.32；PaCO2 增加 ≤ 10 mmHg；血流動力學指標穩(wěn)定（HR＜120~140 次/分且 HR 改變＜20%，收縮壓<180~200 mmHg 并＞90 mmHg、血壓改變<20%，不需用血管活性藥物；呼吸（RR<30~35 次/分，呼吸頻率 ≤ 50%）。

SBT 失敗的主觀臨床評估指標：精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；汗出；呼吸做功增加。

SBT 失敗后推薦使用 A/C 或 PSV 模式，參數(shù)設(shè)置要減少呼吸負荷，包括呼吸機觸發(fā)敏感度，當發(fā)生 auto-PEEP 時加用適當水平的 PEEP，提供相匹配的流量以及適當?shù)暮粑芷谝员苊鈿怏w陷閉。并積極尋找失敗原因：心肺負荷增加，通氣驅(qū)動降低、神經(jīng)肌肉能力下降、精神心理因素及代謝因素問題，建議 24 小時后才能進行下一次 SBT。

常見撤機模式

撤離呼吸機后 48 h 內(nèi)出現(xiàn)下列 2 項或以上指標 [4] 認定為撤機失敗并需要再次機械通氣:

(1)PaCO2 >50 mm Hg ;

(2)PaO2 <60 mm Hg ;

(3)RR >35 次/min ;

(4) 心率>135 次/min ;

(5) 較度疲勞;

(6) 胸鎖乳突肌過度運動;

(7) 心力衰竭、心律失常和休克;

⑻昏迷加重。否則認定為撤機成功。

肺部感染控制窗（Pulmonary Infection Control Window，PIC 窗）是指當建立人工氣道有效地引流痰液及合理地應用抗生素后，支氣管-肺部感染可以較為迅速地在短期內(nèi)得到控制的階段，當出現(xiàn) PIC 窗時，說明痰液引流問題已得到較好解決，嚴重呼吸衰竭得以糾正，但仍存在呼吸機疲勞和呼吸力學異常，出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致 VAP。

以此階段為切點，行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣在慢性阻塞性肺疾病**中**較好療效，薈萃分析 [6]進一步顯示以 PIC 窗為切點行序貫通氣能降低慢阻肺患者的病死率、VAP 患病率和有創(chuàng)通氣時間。

肺部感染控制窗的判斷標準：支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影；痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在 II 度以下，同時至少伴有下述指征中的 1 項：外周白細胞** 1 萬，或較前下降 2 千，體溫較前下降并** 38℃。

詞條
詞條說明
【高流量濕化儀】高流量呼吸濕化治療儀注意事項
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